ORIGENS DO TRABALHO DO PILATES NA REABILITAÇÃO
Quando criança, Joseph H. Pilates, nascido na Alemanha, sofreu de uma série de doenças que resultaram em fraqueza muscular. Determinado a superar suas fragilidades, dedicou sua vida a tornar-se fisicamente mais forte. Estudou yoga, artes marciais, meditação e exercícios físicos. Trabalhou com profissionais médicos, incluindo médicos e sua esposa Clara, que era enfermeira. Suas experiências levaram ao desenvolvimento de seu método único de condicionamento físico e mental, que ele trouxe para os Estados Unidos em 1923.
No início das décadas de 1930 e 1940, dançarinos e coreógrafos populares, como Martha Graham, George Balanchine e Jerome Robbins, adotaram o método de exercícios de Pilates. Como artistas de elite, os dançarinos frequentemente sofriam lesões, resultando em longos períodos de recuperação e incapacidade para desempenho máximo. Único à época, o método de Pilates permitia e incentivava o movimento ainda no processo de reabilitação, fornecendo a assistência necessária. Verificou-se que a reintrodução do movimento com forças não destrutivas logo no processo de reabilitação acelerava o processo de cura. Como resultado, não demorou para que a comunidade da dança, como um todo, adotasse o trabalho de Pilates.
Mais de 70 anos depois, as técnicas de Pilates começaram a ganhar popularidade no ambiente de reabilitação. Na década de 1990, muitos profissionais da reabilitação utilizavam o método em múltiplos campos da reabilitação, incluindo ortopedia geral, geriatria, dor crônica, reabilitação neurológica, entre outros. Dentro do ambiente de reabilitação, a maioria dos exercícios de Pilates é realizada em vários tipos de aparelhos.
Os aparelhos evoluíram a partir do trabalho original de Pilates, que era difícil como resultado da relação da gravidade com o corpo. Nos aparelhos, molas e a gravidade são usadas para auxiliar um indivíduo lesionado a conseguir completar movimentos com sucesso, auxiliando em uma recuperação segura. Em última análise, ao alterar a tensão das molas ou aumentar o desafio do movimento, o indivíduo pode progredir em direção ao alcance do movimento funcional.
Atualmente, apesar de um número crescente de profissionais de saúde utilizar a abordagem baseada no Pilates na reabilitação, ainda há uma falta de literatura de suporte que examine o fenômeno associado às técnicas baseadas no Pilates dentro do campo da reabilitação. Este artigo discute as bases teóricas dos resultados vivenciados por profissionais que utilizam o Pilates no campo da reabilitação. Teorias científicas atuais em aprendizado motor e biomecânica são examinadas para explicar os princípios deste método antigo de reeducação do movimento.
APRENDIZADO MOTOR E CONTROLE DE CENTRO ASSOCIADOS AO AMBIENTE PILATES
O ambiente Pilates é propício para o desenvolvimento de intervenções orientadas à função. Dentro desse ambiente, um movimento defeituoso pode ser decomposto em componentes por meio do uso de molas e da alteração da orientação do corpo em relação à gravidade. Cada componente do movimento pode então ser aperfeiçoado e integrado, permitindo o retorno a um movimento não defeituoso. Uma vez que isso ocorre, o paciente pode ser progredido em direção à função desejada com uma orientação normal em relação à gravidade.
Ao avaliar com sucesso as necessidades de um paciente e o resultado de movimento desejado – seja saltar, sentar, alcançar, girar ou caminhar – pode-se facilmente projetar um movimento semelhante com o nível apropriado de carga para o membro ou tronco, de modo a oferecer suporte enquanto ocorre a recuperação. A adaptação das restrições ambientais, como a gravidade e a base de suporte, reduz os graus de liberdade que devem ser controlados pelo sistema nervoso. A manipulação do ambiente pode acelerar o processo de reeducação. À medida que os movimentos são realizados com sucesso, o paciente pode ser progredido diminuindo a assistência ou alterando a orientação em relação à gravidade até que o resultado desejado seja alcançado.
Comumente, o controle de centro é um resultado desejado para o movimento funcional e requer integração bem-sucedida de todos os seus componentes para manter uma orientação normal em relação à gravidade.
Pesquisas têm investigado a importância do controle de centro, lideradas por Richardson e Hodges na Austrália. Suas pesquisas focaram na definição da atividade da musculatura de centro em indivíduos saudáveis e em indivíduos com dor lombar crônica durante o movimento de membros superiores. Os resultados sustentam a importância do fortalecimento da musculatura do core na preparação para o movimento das extremidades. Para os propósitos deste artigo, a palavra core é sinônima de centro. O fortalecimento do core não é pensado para restringir o movimento da coluna, mas para facilitar o movimento controlado. Tal fenômeno está na raiz do trabalho baseado no Pilates. Era a crença de Pilates de que o controle do core era a essência do movimento humano controlado.
Richardson e Hodges também identificaram o músculo transverso do abdome como um músculo primário de controle postural. Supõe-se que o transverso do abdome seja ativado em uma contração subconsciente e submáxima, como parte do plano motor, para fornecer rigidez ao tronco durante o movimento dinâmico. Essa abordagem ao controle do core sustenta a teoria do movimento defendida pelos praticantes do Pilates evoluído, mais do que os métodos tradicionais. Pilates evoluído é um termo usado para diferenciar os profissionais que continuam a definir e expandir o trabalho de Pilates a partir dos praticantes tradicionais.
O objetivo de alcançar movimento eficiente e retornar ao movimento funcional e ao desempenho aprimorado é a base do trabalho do Pilates evoluído. Os exercícios de Pilates evoluído são pensados para facilitar tal comportamento de movimento, permitindo que o paciente esteja em uma posição que minimize a ativação muscular indesejada, frequentemente responsável por padrões de movimento ineficientes e por fadiga precoce, que levam à lesão. Quando padrões de movimento deficientes são desafiados por um ambiente decrescente de base de suporte, os indivíduos frequentemente ativam excessivamente músculos em uma tentativa de estabilizar.
Embora isso não tenha sido comprovado, permanece plausível que a hiperestabilização ou estabilização defeituosa iniba a eficiência e frequentemente atue como um obstáculo ao movimento eficiente. Por exemplo, um indivíduo pode ser capaz de demonstrar elevação passiva da perna reta a 90°, mas quando solicitado a deitar-se de lado, com uma base de suporte reduzida, a amplitude de movimento disponível no quadril diminui drasticamente. Quando a base de suporte e o equilíbrio são desafiados, o grau de eficiência e a amplitude de movimento frequentemente sofrem.
O ambiente do Pilates evoluído permite ao terapeuta diminuir o desafio proprioceptivo aumentando a base de suporte e fornecendo assistência adequada e feedback para um ambiente ideal de aprendizado motor. A sequência do movimento pode então ser progredida diminuindo a assistência e a base de suporte, garantindo que a qualidade do movimento não sofra. O terapeuta pode então continuar a progressão em direção a uma tarefa mais funcional e familiar e a uma orientação normal em relação à gravidade.
A teoria tradicional do aprendizado motor ensinaria que um nível cognitivo de aprendizagem deve ocorrer primeiro, com feedback interno e externo. Uma vez que a associação ocorre e o paciente continua a praticar, a nova sequência de movimento pode se tornar automática. É essa execução automática de novos movimentos que reduz o risco de recidiva de lesão e aumenta a eficiência.
Outro fator importante para atingir o movimento automático é o feedback neurológico dos músculos profundos de centro, ou multífidos. Os músculos multífidos possuem seis vezes mais fusos musculares do que qualquer outro músculo no tronco. Essa grande fonte de feedback cinestésico desempenha um papel importante na consciência de centro. Richardson et al. mostraram que pacientes com dor lombar crônica apresentavam recrutamento reduzido dos multífidos quando comparados a indivíduos saudáveis. Os indivíduos saudáveis apresentaram recrutamento simétrico bilateral dos músculos multífidos, enquanto os indivíduos com dor lombar apresentaram assimetria no recrutamento dos multífidos no lado afetado.
Outro estudo utilizando ultrassonografia mostrou discrepância nos níveis segmentares dos multífidos, correlacionando-se ao local da lesão lombar. Teoricamente, se os multífidos e outros músculos paravertebrais profundos são inibidos secundariamente à dor e à inibição da dor, pode-se hipotetizar que o mesmo processo inibiria o mecanismo de feedback proprioceptivo daquele músculo (ou seja, o fuso muscular). A perda do feedback proprioceptivo leva a uma diminuição da consciência e do controle de centro.
A inibição da propriocepção do core pode ser responsável por padrões compensatórios defeituosos que podem resultar em forças destrutivas que prolongam o processo de cicatrização. Trabalhar para superar padrões compensatórios defeituosos é um objetivo fundamental do método Pilates evoluído. O tratamento e os objetivos da intervenção são melhorar a propriocepção do tronco e minimizar as forças destrutivas, conforme descrito por Porterfield e DeRosa em sua fase I de reabilitação – aconselhamento biomecânico.
Uma vez que o paciente tenha demonstrado movimento bem-sucedido sem dor, o exercício é progredido diminuindo a assistência e desafiando a base de suporte. Esse processo é consistente com a fase II de Porterfield e DeRosa – estabilização dinâmica. A capacidade de desafiar a propriocepção por meio de uma fase de movimento no ambiente do Pilates evoluído é praticamente ilimitada. As três variáveis – base de suporte, comprimento das alavancas e grau de assistência – podem ser manipuladas independentemente umas das outras, proporcionando maior variedade na precisão da modificação terapêutica dos movimentos selecionados.
POLESTAR EDUCATION
Outro exemplo de um ambiente ideal para aprendizado motor é encontrado na Polestar Education, uma empresa de educação em Pilates evoluído com foco na reabilitação. A Polestar Education definiu o processo de reeducação motora da coluna por meio da divisão em três fases.
Fase I: Movimento Assistido
Assistir o movimento com o uso de molas pode permitir uma diminuição da ativação muscular indesejada ou da proteção frequentemente associada à dor ou fraqueza. A Fase I, de acordo com a Polestar, pode ser dividida em três estágios. Esses três estágios podem existir simultaneamente.
Dissociação
A dissociação envolve isolar o movimento no quadril ou na cintura escapular, independentemente do movimento da pelve ou da coluna. Esse isolamento pode começar criando um ambiente com uma grande base de suporte (isto é, em decúbito dorsal) e oferecendo assistência ao movimento desejado da extremidade. A dissociação combinada com estabilização proporciona um ambiente favorável para proteger contra traumas adicionais à coluna. Os músculos grandes que frequentemente são culpados pelo enrijecimento indesejado da coluna (isto é, quadrado lombar, glúteo máximo e eretor da espinha superficial) podem ser ensinados a alongar-se de forma excêntrica, permitindo que o quadril absorva e distribua de forma eficiente forças de flexão potencialmente prejudiciais à coluna.
Estabilização
Na fase inicial, o interesse está no recrutamento dos estabilizadores profundos (isto é, transverso do abdome, oblíquos abdominais internos e externos e músculos multífidos). Os estabilizadores consistem predominantemente de fibras musculares do tipo I e acredita-se que se contraiam em um nível submáximo, inferior a 30% a 40% de uma contração voluntária máxima. Essa contração submáxima ocorre simultaneamente enquanto se dissociam as extremidades ou os segmentos acima ou abaixo da lesão. À medida que a extremidade se dissocia do tronco e a pelve permanece neutra, os estabilizadores profundos trabalham de forma eficiente para manter o controle. Essa eficiência dos estabilizadores profundos e a redução da proteção muscular são consistentes com a fase I de Porterfield e DeRosa da reabilitação, de controle da dor e incentivo ao aconselhamento biomecânico.
Mobilização
Mobilização é a restauração da mobilidade das articulações e músculos afetados. Um terapeuta pode contribuir para a patologia da mobilização se agir de forma agressiva ou prematura. Por outro lado, uma lesão pode ser traumatizada ainda mais se a mobilidade não for restaurada. É por isso que o uso de assistência é crucial para restaurar o movimento desejado adequadamente. O ambiente do Pilates evoluído permite ao terapeuta utilizar feedback apropriado e assistência para facilitar o movimento bem-sucedido. À medida que o terapeuta restaura a mobilidade a uma articulação-alvo e às articulações adjacentes, a força pode ser distribuída igualmente, minimizando forças destrutivas.
Fase II: Estabilização Dinâmica
A estabilização dinâmica envolve desafiar a mobilidade ou estabilidade recém-adquirida em um ambiente mais funcional e dependente da gravidade. Essa fase é uma continuação da dissociação, estabilização e mobilizações da fase I. Ao diminuir a assistência e a base de suporte ou ao aumentar o comprimento das alavancas, a dificuldade do movimento ou exercício aumenta. Uma vez que o movimento desejado é restaurado, a mobilidade recém-adquirida pode ser desafiada em um nível apropriado aos objetivos e resultados esperados.
À medida que o movimento se torna mais desafiador, requer maior recrutamento contra a gravidade e a resistência. Um movimento eficiente nessa fase também requer padrões respiratórios apropriados. A eficiência do movimento melhora à medida que a capacidade do paciente de recrutar estabilizadores secundários (isto é, eretor da espinha, oblíquos abdominais externos e internos, latíssimo do dorso e musculatura profunda da pelve) melhora. O reto abdominal deve ser treinado para movimentos mais balísticos, pois é predominantemente composto por fibras musculares do tipo II (contração rápida). O foco nesta fase ainda é o controle.
Fase III: Reeducação Funcional
O treinamento específico e a reeducação funcional são conceitos populares no campo da reabilitação. A abordagem Polestar Pilates divide a reeducação funcional em dois estágios:
- Ambiente Estranho
- Ambiente Familiar
Ambiente Estranho
A especificidade da função é um foco importante de atenção para aqueles que pesquisam aprendizado motor. A maioria das pesquisas mostra que a reeducação neuromuscular tem transferência apenas a partir de movimentos específicos da função. Para ensinar um paciente a saltar de um pé, a prática deve consistir em saltar de um pé.
Clinicamente, entretanto, tem-se observado que colocar o paciente muito cedo em ambientes familiares pode levá-lo a buscar o caminho de menor resistência, retornando a hábitos antigos. Para continuar com o exemplo, se o paciente não tolera saltar contra a gravidade, ele pode ser colocado em decúbito dorsal e solicitado a saltar com a gravidade eliminada. Em um ambiente estranho, o movimento desejado pode ser replicado com menos desafios proprioceptivos e forças destrutivas, enquanto se fornecem dicas verbais e táteis necessárias, facilitando o processo de aprendizado motor e permitindo que o paciente execute o movimento corretamente.
Ambiente Familiar
Na fase do ambiente familiar, o paciente é retornado à função específica em seu ambiente cotidiano. A função de movimento aprendida no ambiente estranho é progredida para um ambiente familiar com uma orientação normal em relação à gravidade. O paciente é então desafiado e encorajado a desenvolver resistência adequada e eficiência de movimento no ambiente familiar. As dicas táteis e verbais utilizadas no ambiente estranho são repetidas para ajudar a associar cada movimento correto à função desejada.
O objetivo final é tornar-se autônomo com o movimento. Em relação ao aprendizado motor aplicado ao controle de centro, esta seção abordou princípios de aprendizado motor e pesquisas atuais que ajudam a sustentar o trabalho do Pilates evoluído como um mecanismo viável de intervenção neuromuscular para a reabilitação.
PRINCÍPIOS BIOMECÂNICOS E FISIOLÓGICOS ASSOCIADOS À ABORDAGEM DO PILATES
O trabalho do Pilates evoluído identifica várias propriedades biomecânicas e fisiológicas que podem ajudar a sustentar a abordagem do Pilates na reabilitação. Pesquisas atuais associadas ao tecido conjuntivo, ao tecido neurológico e ao sistema musculoesquelético são consideradas nesta seção. A antropometria também é discutida como um fator contribuinte para a busca de intervenções eficientes.
Tecido Conjuntivo
Os tecidos conjuntivos fornecem suporte, transmitem forças e mantêm a integridade estrutural. Todo tecido conjuntivo é composto por células e matriz extracelular formada por fibras e substância fundamental. A elasticidade do tecido conjuntivo baseia-se, em grande parte, na proporção de fibras colágenas em relação às fibras elásticas presentes no tecido. Uma grande parte do tecido conjuntivo é avascular ou hipovascular. Essa falta de vascularização implicaria que os nutrientes são recebidos por meio de alterações nos gradientes de pressão, osmose e concentrações químicas e elétricas.
Os exercícios baseados no Pilates fornecem um ambiente de cadeia fechada que facilita forças compressivas e descompressivas sobre os tecidos conjuntivos. O ambiente Pilates permite múltiplos contatos em cadeia fechada das mãos e dos pés ao longo de toda a amplitude de movimento, teoricamente fornecendo articulação e nutrição a uma maior área de superfície da articulação e de seus tecidos conjuntivos.
Pode-se hipotetizar, com base em pesquisas com animais, que a degeneração frequentemente observada com a imobilização ou a falta de fontes compressivas e descompressivas pode ser tão destrutiva para a cartilagem quanto o uso excessivo da cartilagem. Muitas lesões de tecido conjuntivo, como osteoartrite, osteoporose, doença degenerativa do disco, artrite sistêmica crônica, síndromes dolorosas fasciais e rupturas e reparos cartilaginosos e ligamentares, podem se beneficiar do movimento em cadeia fechada quando a carga é modificada.
Tecido Nervoso
As disfunções dos sistemas nervosos periférico e central continuam a ser investigadas como uma fonte de patologias ortopédicas. O sistema nervoso pode ser temporariamente comprometido, tornar-se isquêmico e produzir sintomas de dor, parestesia, fraqueza e diminuição do controle motor. Frequentemente, esses sinais e sintomas levam ao aparecimento de um diagnóstico ortopédico tradicional, mas não respondem aos tratamentos tradicionais, como injeções, mobilização de tecidos transversos, gelo e alongamento muscular.
Os profissionais frequentemente obtêm sucesso na redução dos sintomas por meio da mobilização do sistema nervoso e de seus tecidos conjuntivos. Pode-se hipotetizar, conforme descrito por Butler, que os casos que falham nos caminhos mais tradicionais (isto é, mobilização articular e de tecidos moles, repouso, exercícios estáticos ou estabilização) responderiam bem ao movimento – ou, mais precisamente, à mobilização do sistema nervoso e de seus tecidos conjuntivos.
O exercício baseado no Pilates pode servir como uma técnica para mobilizar o sistema nervoso e os tecidos conjuntivos ao seu redor, conforme desejado pelo profissional.
Músculo Esquelético
O músculo esquelético pode ser amplamente influenciado pelos exercícios do Pilates evoluído. Em contraste com os modelos tradicionais de condicionamento muscular que buscam contrações voluntárias máximas, o condicionamento muscular no Pilates evoluído concentra-se no recrutamento da unidade motora mais eficiente. Essa forma de recrutamento permite que a ênfase seja colocada na eficiência energética e no controle do movimento.
Fisiologicamente, a maior parte do recrutamento muscular durante as atividades cotidianas ocorre na musculatura postural, que contém predominantemente fibras musculares do tipo I. Ao facilitar os músculos posturais na sequência correta, o terapeuta pode auxiliar o paciente a melhorar a eficiência da postura estática e dinâmica e reduzir significativamente a probabilidade de forças destrutivas autoinduzidas.
Richardson et al. constataram que o método tradicional de estimular uma contração voluntária isolada não é a forma mais eficaz de ensinar um paciente a se mover ou de facilitar mudanças posturais. Os profissionais do Pilates evoluído observaram que o desempenho e a eficiência do movimento são melhor facilitados pelo uso de imagens mentais e mecanismos de feedback, em vez de solicitar contrações voluntárias máximas ou contrações isoladas de músculos para força global.
As sequências de movimento nos vários aparelhos de Pilates permitem ao profissional modificar a carga para facilitar o movimento eficiente com precisão. Essa abordagem pode ser sustentada por outros princípios básicos da biomecânica e da fisiologia muscular, como a curva tensão-comprimento muscular e o treinamento por velocidade.
A variação da força e da mecânica das articulações e alavancas ao longo de um arco de movimento pode ser explicada pela curva tensão-comprimento muscular e pela velocidade do movimento. Por exemplo, a maior assistência pode ser aplicada no início e no final do arco, onde a força é menor, e a menor assistência pode ser aplicada no meio do arco, onde a força é maior. No caso da estabilização dinâmica, a maior resistência é aplicada no meio do arco de movimento, onde o torque disponível é maior. Essa também é a faixa que é menos vulnerável a lesões.
A alteração da velocidade também pode variar as respostas fisiológicas musculares, permitindo um ajuste personalizado da sequência de movimento para espelhar a tarefa funcional desejada do paciente.
Antropometria
A antropometria trata da medida de tamanho, massa, forma e propriedades inerciais do corpo humano. No ambiente do Pilates evoluído, os aparelhos se adaptam a muitas variações do corpo humano. Por exemplo, as molas, cordas e a barra de pés do Clinical Reformer podem ser ajustadas de modo que propriedades semelhantes da sequência de movimento possam ser aplicadas a uma variedade de tipos corporais.
A adaptabilidade do Clinical Reformer permite que o profissional considere variações no peso e na altura do indivíduo. Um bom exemplo é um exercício conhecido como arco dos isquiotibiais no Clinical Reformer. O objetivo da sequência de movimento é ensinar o paciente a dissociar o movimento no quadril, mantendo a pelve e a coluna lombar em posição neutra. As alças para os pés, como uma extensão das cordas, são fixadas aos pés. As molas são ajustadas de modo a sustentar as pernas sem esforço em aproximadamente 45° de flexão do quadril. Se as pernas forem longas, as cordas podem ser alongadas para fornecer o mesmo nível de assistência que pode ser oferecido a indivíduos com membros muito mais curtos. Se o membro for pesado devido a massa muscular ou gordura, as molas podem ser aumentadas para equilibrar o peso dos membros inferiores.
O movimento desejado é tal que os membros inferiores possam se mover com controle através do espaço sem perder o controle da pelve e da coluna. A flexibilidade desse ambiente pode levar em conta múltiplas configurações antropométricas.
